Аневризма сонной артерии

  • Описание
  • Причины
  • Симптомы (признаки)
  • Диагностика
  • Лечение

Краткое описание

Аневризма сердца — участок истончённой ткани миокарда с выпячиванием стенки желудочка в этой области. В разделе освещены только постинфарктные аневризмы сердца в связи с их существенной эпидемиологической значимостью.

Код по международной классификации болезней МКБ-10:

  • I25.2 Перенесенный в прошлом инфаркт миокарда
  • I25.3 Аневризма сердца

Статистические данные • Постинфарктная аневризма осложняет 10–35% трансмуральных ИМ • По данным патологоанатомических исследований, частота выявления постинфарктной аневризмы составляет 8,5–34% • У мужчин аневризмы сердца формируются в 5–7 раз чаще, чем у женщин • В возрасте до 40 лет постинфарктную аневризму встречают у 13% людей, а среди лиц старше 60 лет — у 5,5%, что обусловлено большей частотой обширных трансмуральных ИМ в относительно молодом возрасте • Частота формирования постинфарктных аневризм имеет явную зависимость от стратегии ранней реваскуляризации в отдельных клиниках • Врождённые аневризмы сердца, формирующиеся из дивертикулов правого желудочка и левого желудочка (ЛЖ), составляют единичные случаи, посттравматические аневризмы также встречают редко.

Что такое аневризма сосудов головного мозга? Код по МКБ-10

Аневризма сосудов головного мозга – расширение диаметра церебрального сосуда на ограниченном участке. Представляет собой округлое или равномерное выпячивание, связанное с пораженной артерией. Распространенность – 26-34 случая на 100 000 населения.

Коды по МКБ-10: I67.0, I67.1.

Какие аневризмы чаще встречаются в сосудах головы:

О классификации данного поражения сосудов мозга мы писали в этом материале.

Причины возникновения

От чего возникает аневризма сосудов головного мозга? Основные причины появления:

  • Генетические синдромы (Шегрена, Марфана, Дауна, Тернера);
  • Дислипидемия и атеросклероз;
  • Артериальная гипертензия;
  • Опухоли мозга;
  • Врожденная извитость артерий.

Группы риска:

  • Женщины;
  • Курящие;
  • Лица старше 40 лет;
  • Беременные;
  • Страдающие сахарным диабетом, алкоголизмом;
  • Перенесшие операции на головном мозге, энцефалит, менингит.

Передается ли предрасположенность по наследству?

Предрасположенность к заболеванию не передается по наследству, поскольку оно является следствием первичных заболеваний. Однако вероятность развития причинных болезней при наличии таковых у ближайших родственников составляет 29-47%.

Механизм развития: как быстро растет и от чего это зависит?

Для аневризм внутримозговых сосудов характерно развитие в местах разветвления артериальных стволов, где происходят постоянные гемодинамические удары пульсовых волн. Под действием причинного заболевания стенка артерии подвергается дистрофическим и дегенеративным процессам (истончению, кальцинозу, фиброзу).

Высокая скорость кровотока приводит к растяжению пораженного участка и его выпячиванию.

Средняя скорость роста составляет 8-10 недель. Аневризмы растут быстрее при тяжелом течении и быстром прогрессировании системных заболеваний. При минимально выраженной сопутствующей патологии рост замедляется, аневризма может оставаться не выявленной в течение долгих лет.

Где может быть расположена?

Аневризмой поражаются следующие артерии головного мозга и шеи:

  • Базилярные — в 1-3% случаев. Характерны слепота, бульбарный паралич, атрофия зрительного нерва. Течение быстро прогрессирующее (в пределах полугода). В лечении предпочтительна открытая операция;
  • Позвоночные (1-3%). Клиника – позвоночный синдром, корешковые прострелы, остеохондроз, обмороки. Течение многолетнее, стертое. Лечение – открытое удаление, клипирование;
  • Передние, средние, задние церебральные (до 60%). Клиника разнообразна – мигренеподобные головные боли, нарушения зрения и слуха, эпизоды потери сознания, инсульт. Течение неуклонно прогрессирующее. Лечение – открытое удаление, сочетанное с формированием сосудистого шунта;
  • Сонные (25-30%). В клинике преобладают односторонние лицевые параличи, снижение зрения, бульбарный паралич, снижение памяти. Течение стертое, медленно прогрессирующее. Лечение — открытое удаление. Подробнее об аневризме сонной артерии читайте ;
  • Передние соединительные (1%). Клиника – нарушения памяти и внимания, концентрации, ориентации в пространстве, парализация половины тела. Течение может быть скрытым, первым проявлением часто становится инсульт. Лечение – создание сосудистого шунта, резекция пораженного участка;
  • Брахиоцефальный ствол (до 5%). Поражение данной локализации проявляется обмороками, тиреоидитом, вялостью, головокружением. Течение длительное. Лечение – удаление аневризмы, протезирование брахиоцефального ствола.

В наших статьях вы можете узнать и об аневризмах, которые могут поражать сосуды нижних конечностей, сердца, легких, а также аорты и селезеночной артерии. Мы подробно расскажем вам о локализации, симптомах, видах и лечении данного заболевания.

Какие бывают симптомы?

Основные клинические проявления:

  1. Боль;
  2. Ишемия мозга (склонность к обморокам, головокружение, сонливость, вялость);
  3. Чувство распирания (при присоединении гидроцефалии);
  4. Снижение интеллектуальных способностей, памяти, внимания;
  5. Расстройства зрения, слуха;
  6. Бессонница.

Прогрессирование приводит к усилению интенсивности и продолжительности болей, двигательным нарушениям (парализации языка, мимических мышц, конечностей), судорогам.

В ряде случаев первым проявлением становится инсульт:

  • Внезапное расстройство сознания (отсутствие реакции на раздражители, сопор, потеря сознания);
  • Парализация половины тела;
  • Тахикардия;
  • Повышение, а затем снижение давления;
  • Отсутствие реакции зрачков на свет.

Отличия в клинике у мужчин, женщин, детей

Клинических различий по полу нет. Для детей характерны постоянные разлитые боли, отказ от еды, похудение, выбухание родничков, частое сердцебиение. Ввиду несовершенства нервной системы часто присоединяется лихорадка.

Характер головных болей

Боли носят мигренеподобный, опоясывающий или локализованный характер, приступообразны. При прогрессировании становятся постоянными, распирающими. Боли усиливаются при присоединении водянки мозга.

Первые признаки, на которые стоит обратить внимание и обратиться к врачу

Первые симптомы патологии:

  • Повторные головные боли, локализованные в одном участке;
  • Потеря сознания;
  • «Мушки» перед глазами;
  • Кратковременные эпизоды снижения зрения или слуха;
  • Подергивание мимических мышц;
  • Шум в ушах.

Как ставят диагноз?

Диагностический алгоритм включает сбор жалоб, осмотр, объективное и лабораторно-инструментальное обследование:

  • Опрос. При опросе больные указывают на наличие сосудистых заболеваний. Осмотр позволяет определить покраснение лица, паралич языка, глазных яблок, отсутствие зрачкового рефлекса;
  • Объективное обследование — выявление гипертензии, тахикардии, остеохондроза, сопутствующих заболеваний;
  • Лабораторное исследование – повышение уровня холестерина, глюкозы в крови. В ликворе – эритроциты;
  • УЗИ (транскраниальная допплерография) – эффективна при поражении бассейна среднемозговой артерии;
  • Ангиография – скопление контраста, выпячивание сосудистой стенки;
  • КТ (МРТ) – ишемия мозговой ткани, тип и размер выпячивания, зона кровоизлияния, скопления ликвора и отека мозга;
  • ЭЭГ – нарушение физиологической электрической активности мозга.

Все подробности о том, как диагностируют аневризму сосудов головного мозга, вы можете узнать в этой статье.

Причины

Причины врожденной:

  • Недоразвитие эластических волокон эндокарда;
  • Врожденная дисплазия соединительной ткани;
  • Генетические синдромы (Марфана, Дауна, дисгенезии гонад);
  • Замедленное закрытие овального окна;
  • Патология беременности у матери;
  • Фетоплацентарная недостаточность;
  • Гипоксия плода;
  • Недоношенность.

Причины приобретенной:

  • Системные заболевания соединительной ткани;
  • Эндокардит;
  • Ревматизм;
  • Инфаркт миокарда с вовлечением межпредсердной перегородки.

Рекомендуем прочитать статьи о бессимптомной аневризме МЖП и опасном постинфарктном осложнении — поражении левого желудочка. Наши эксперты подробно расскажут обо всех причинах возникновения, симптомах, диагностике и лечении аневризмы сердца.

Развитие врожденной у новорожденного

В норме у плода имеется дефект межпредсердной перегородки. Он служит сбросу крови из левого предсердия в правое, минуя правый желудочек и легкие. В первые дни после рождения дефект закрывается в связи с расправлением легких. У части младенцев дефект закрывается неполноценно, и на месте отверстия образуется тонкая прослойка соединительной ткани.

В дальнейшем она продавливается под действием быстрого кровотока (пролабируется) в сторону одного из предсердий и получает название «аневризмы».

L-тип, R-тип и S-тип — различия

В обоих предсердиях относительно одинаковы величина кровяного давления и сократительная способность, поэтому выпячивание может происходит как вправо, так и влево, или быть смешанным. Клинические различия между типами отсутствуют.

  • L-тип. Растяжение перегородки происходит влево – в полость левого предсердия. Данная форма встречается в 20-24% случаев.
  • R-тип. Аневризма продавливается вправо – в полость правого предсердия. Частота встречаемости – до 70% случаев.
  • S-тип. Часть перегородки выпячивается влево, часть – вправо. Самый редкий тип, встречающийся в 7-10 % случаев.

Со сбросом крови через МПС и без сброса

Если отверстие в стенке перегородки отсутствует, сброса крови не происходит. Течение скрытое, бессимптомное.

Если дефект предсердной перегородки частично подвергся сращению, а частично остался открытым, через него развивается межпредсердный сброс крови. Течение медленное, прогрессирующее.

При наличии отверстия в аневризме наблюдается двунаправленный сброс крови. Артериальная кровь смешивается с венозной и в таком виде поступает сначала в желудочки, затем — в легкие и аорту.

Заболевание характеризуется длительным течением со стертой клиникой. Жалобы обусловлены медленно развивающейся сердечно-легочной недостаточностью, которая сопровождается предсердной аритмией и легочной гипертензией.

Возможные последствия и осложнения

Предсердия – это камеры с маленьким объемом и небольшой ударной силой, поэтому наличие выпячивания в стенке между ними редко приводит к нарушениям гемодинамики. В отсутствие сброса крови главным последствием становится повреждение проводящих волокон. Осложнения:

  • Фибрилляция предсердий (мерцательная аритмия);
  • Трепетание предсердий;
  • Экстрасистолы;
  • Приступ тахикардии.

Осложнения при наличии сброса крови:

  • Хроническая сердечно-легочная недостаточность;
  • Застой в большом круге кровообращения (отеки, увеличение печени);
  • Кислородное голодание мозга, почек.

Осложнения наблюдаются у 3-5% больных.

Диагностика

Опрос, объективное и лабораторное исследования не позволяют поставить диагноз. При аскультации изредка обнаруживается систоло-диастолический шум во 2 и 3 межреберьях слева от грудины. Для подтверждения диагноза используются визуализирующие методы:

  • Рентгенография — увеличение тени правой половины сердца;
  • ЭКГ — аритмия, смещение оси сердца вправо;
  • УЗИ используют для определения как патологического выпячивания, так и сброса крови. Метод позволяет определить тип аномалии. Результаты обследования зависят от качества аппарата, поэтому патология нередко оказывается упущенной;
  • Допплеровское картирование – выявление типа аневризмы, при наличии сброса – размер дефекта и преимущественное направление кровотока;
  • Катетеризация сердца — сброс крови через аневризму (определяется по свободному прохождению катетера).

ЭКГ и рентгенография часто безрезультативны. Наиболее значимы в диагностике УЗИ, допплеровское картирование и катетеризация. Данные методы помогают определить размер аневризмы и ее тип, а также форму патологического шунта, что позволяет спрогнозировать течение болезни и необходимость терапии.

Выбор тактики лечения

Терапия делится на консервативную и хирургическую. При удовлетворительном самочувствии и отсутствии клиники лечение не требуется.

Показания к консервативной терапии:

  • Размер дефекта менее 3 мм;
  • Аритмия;
  • Тахикардия;
  • Снижение общего тонуса организма.

Используемые препараты:

  • Бета-блокаторы;
  • Гипотоники;
  • Антиаритмические средства;
  • Витамины группы В;
  • Сосудистые средства и ноотропы.

Хирургическое лечение сердца

Операция проводится при наличии или угрозе осложнений. Показания:

  • Легочная гипертензия;
  • Отставание в физическом развитии;
  • Правожелудочковая недостаточность;
  • Склонность к респираторным инфекциям.

Виды оперативного вмешательства:

  • Иссечение пролабирующего участка перегородки;
  • Установка синтетической заплаты.

Техника проведения

Операция проводится при подключении искусственного кровообращения (ИК).

  1. Пациента вводят в наркоз.
  2. Выполняется срединно-боковая стернотомия – вскрытие грудной полости с удалением части ребер.
  3. Продольным разрезом обеспечивают доступ к перикарду.
  4. Вскрывается правое предсердие.
  5. Его полость очищают от крови и осматривают аневризму.
  6. Выпячивание удаляют по краю здоровой ткани.
  7. На получившееся отверстие накладывают синтетическую заплату.
  8. Операцию завершают послойным ушиванием предсердия, перикарда и слоев грудной полости.

Аорто-подвздошное протезирование

Операция показана взрослым больным при сопутствующем атеросклерозе. Вмешательство представляет собой замену аорто-подвздошного разветвления на синтетический протез из инертного материала. Операция выполняется в условиях искусственного кровообращения. Пораженный участок удаляют и заменяют его на протезную синтетическую копию.

Если болен новорожденный или ребенок постарше

При обнаружении заболевания у младенца лечение не проводится, если аневризма занимает не более трети объема вовлеченного предсердия. Применяют выжидательную тактику, поскольку риск операционных осложнений не всегда оправдывает хирургическое вмешательство.

Операция откладывается до достижения ребенком подросткового возраста. В этот период новорожденному назначают симптоматические средства, рассчитывая дозировки с учетом веса.

У детей и подростков необходимость терапии определена наличием жалоб и общим состоянием. При легочной гипертензии выше 1 степени и выраженном лево-правом сбросе показано удаление аневризмы с наложением заплаты.

При постановке диагноза «аневризма» очень важно придерживаться правил, которые были рекомендованы вашим врачом, и быть внимательными к состоянию своего здоровья. А для того, чтобы знать об этом заболевании больше, мы предлагаем прочитать важную информацию о том, что это такое, где могут располагаться такие поражения сосудов и артерий, бывают ли у детей, как происходят процедуры клипирования или удаления и чем грозит данное поражение в таких органах и частях тела, как головной мозг, легкие, селезеночная артерия, нижние конечности, а также аорта (восходящий, грудной, нисходящий отдел и дуга).

Прогноз операции

Результаты вмешательства положительные как у детей, так и у взрослых. Операция проходит успешно в 95-98% случаев. Прогноз благоприятный.

Качество жизни не изменяется. Пациенты наблюдаются у хирурга до выписки из стационара, после чего переходят на амбулаторное наблюдение. Осложнения операции не зарегистрированы. Продолжительность жизни не изменена.

Как жить с аневризмой межпредсердной перегородки?

Образ жизни больных изменяется незначительно. Рекомендовано исключить физическое перенапряжение, переедание и вредные привычки. Противопоказаний к физическому труду и обучению по стандартной программе нет.

Рекомендовано сократить потребление соли до 3 г в сутки и исключить из ежедневного рациона:

  • Трансгенные жиры;
  • Продукты с красителями;
  • Маринады;
  • Сдобную выпечку;
  • Продукты, влияющие на работу сердца (острый перец, излишне горячую еду, имбирь, специи).

Поддержание веса в пределах возрастных норм – залог профилактики осложнений.

Берут ли в армию? Дают ли инвалидность?

Патология не является противопоказанием к прохождению воинской службы. Инвалидность не оформляется.

Можно ли заниматься спортом?

Противопоказаний к занятиям спортом нет. Предпочтительные виды — плавание, спортивная ходьба и гимнастика.

Отразится ли при беременности?

Наличие аневризмы МПП не отражается на состоянии беременной или плода и не является противопоказанием к беременности, если нет сопутствующих пороков.

Рекомендации родителям пациента в детском возрасте

Рекомендации носят профилактический характер:

  • Поставить ребенка на кардиологический учет;
  • Регулярно проходить медосмотры, включающие рентгенографию, ЭКГ, консультации кардиолога, терапевта, хирурга;
  • Исключить стресс;
  • Дважды в год проводить прием поливитаминов, препаратов магния и кальция;
  • Внимательно следить за общим состоянием ребенка.

Аневризма межпредсердной перегородки – это редко встречающаяся аномалия сердца. В большинстве случаев состояние остается бессимптомным в течение всей жизни и не требует специфического лечения. При постановке диагноза пациентам рекомендовано придерживаться общих профилактических мероприятий и быть внимательными к состоянию своего здоровья.

Осложнения и последствия болезни

Возможные осложнения:

  • Кровотечение;
  • Инсульт;
  • Снижение зрения, слуха, памяти;
  • Парализация;
  • Изменения личности.

Риск осложнений выше среди больных пожилого и старческого возраста и составляет 76-80%. У лиц среднего возраста осложнения возникают в 30-43% случаев.

Без лечения заболевание приводит к стойким нарушениям двигательных и чувствительных функций. Кровотечение из крупной аневризмы является причиной обширного инсульта у половины больных.

Последствия после лечения:

  • Остаточные явления (головная боль, нарушения памяти);
  • Двигательные расстройства;
  • Миопия;
  • Потеря обоняния, слуха;
  • Операционные осложнения (несостоятельность шунта, кровотечение, ранение желудочков мозга, тромбоз).

Разрыв представляет собой потенциально летальное осложнение заболевания и характеризуется нарушением целостности и обильным кровотечением из патологического выпячивания. Скорость кровоизлияния в мозговую ткань достигает 50-100 мл/минуту, что приводит к появлению обширной зоны ишемии и некроза — очагу инсульта. Летальный исход наступает у 12-25% пациентов.

Все, что нужно знать об аневризме, подробно описано в отдельных материалах на нашем портале. Мы доступно и понятно расскажем о том, что это такое, чем отличаются истинные и ложные поражения, возникают ли у детей, чем опасен разрыв и как происходит удаление аневризмы.

Методы профилактики заболевания

Первичная профилактика:

  • Контроль давления на уровне не выше 140 и 90 мм рт. ст.;
  • Нормализация лабораторных показателей (сахар, холестерин);
  • Здоровый образ жизни;
  • Полноценный сон не менее 8 часов в сутки;
  • Минимизация стрессов.

Вторичная профилактика:

  • Наблюдение у хирурга;
  • Проведение КТ головного мозга 2 раза в год;
  • Лабораторное обследование до 4 раз в год;
  • Лечение сопутствующей патологии;
  • Диспансеризация.

Аневризмы сосудов мозга – это хроническое заболевание, характеризующееся прогрессирующим течением и нарушением мозгового кровообращения. Выявлением и лечением аневризм занимаются нейрохирурги и врачи-диагносты. Прогноз для каждого больного определяется возрастом, течением и проявлениями болезни. Своевременное оперативное вмешательство позволяет свести к минимуму риск инсульта и летального исхода.

Этиология • Острая постинфарктная аневризма (формируется во время острого трансмурального ИМ) представлена некротической тканью, хроническая (формируется не менее 6–8 нед, если не было рецидива ИМ) — рубцовой • Формированию аневризм способствуют артериальная гипертензия, применение ГК, несоблюдение пациентом режима в остром периоде ИМ.

Классификация. Выделяют следующие виды постинфарктных аневризм • Истинные аневризмы: •• диффузная; •• мешковидная (с узким основанием); •• расслаивающая • Ложные аневризмы — формирующиеся при разрыве стенки миокарда и ограниченные перикардиальными сращениями • Функциональные аневризмы — зоны жизнеспособного (т.н. гибернирующего) миокарда, утратившего сократительную способность и выбухающего при систоле желудочков.

Патогенез • Нарушения сократительной способности в области аневризмы представлены акинезией (отсутствием сократительной активности) и дискинезией (выбуханием стенки желудочка в систолу и её западением — в диастолу) • Нарушения гемодинамики обусловлены следующими механизмами •• Снижение систолической функции (при выключении из сокращения более 20–22% площади ЛЖ) •• Нарушение диастолической функции (нарушение взаимоотношения «давление–объём» ведёт к непропорциональному увеличению конечного диастолического давления ) •• Митральная регургитация (в связи с дилатацией фиброзного кольца или повреждением папиллярных мышц) •• Тромбоз полости желудочка (наблюдают в 40% случаев) • Компенсаторные механизмы в виде гипертрофии миокарда, изменения конфигурации полости ЛЖ и его дилатация (ремоделирование) приводят к прогрессированию сердечной недостаточности • У 2–5% пациентов развиваются тромбоэмболии, у большинства больных — те или иные желудочковые нарушения ритма.

Симптомы (признаки)

Клинические проявления • Жалобы •• Признаки сердечной недостаточности — одышка, эпизоды отёка лёгких (20%) •• Нарушения ритма — синкопальные эпизоды и ощущение перебоев в работе сердца (35%) •• Тромбоэмболия, обычно происходящая в бедренно — подколенный или подвздошный сегменты, реже — в плечеголовной ствол, и ишемия жизнеспособного миокарда, например стенокардия (60%) • Данные объективного обследования •• Признаки недостаточности кровообращения — тахипноэ, влажные хрипы в базальных отделах лёгких, в дальнейшем — отёки, асцит, гепатомегалия •• Симптомы митральной недостаточности — см. Недостаточность митрального клапана •• Признаки перенесённых эмболий — очаговые неврологические дефекты, отсутствие пульсации на артериях нижних конечностей.

Инструментальная диагностика

• ЭКГ •• Патогномоничных признаков нет •• Признаки перенесённого ИМ •• Отсутствует динамика смещения сегмента ST, характерная для неосложнённого течения ИМ («застывший» ИМ) •• В 85% случаев постинфарктные изменения локализуются в переднебоковой области.

• ЭхоКГ •• Визуализация полости аневризмы, измерение её размеров, оценка конфигурации аневризмы и диагностика тромбоза полости ЛЖ •• Вычисление индекса нарушений локальной сократимости •• Стресс — тест для выявления жизнеспособного миокарда в зоне аневризмы •• Дифференцировка истинных и ложных аневризм (высокоспецифичный метод) •• Выявление и функциональная оценка митральной регургитации (см. Недостаточность митрального клапана).

• Рентгенография органов грудной клетки •• Кардиомегалия за счёт выбухания дуги ЛЖ или локального выбухания по левому контуру тени сердца •• При выполнении кимографии — парадоксальная пульсация в области аневризмы •• Симптомы застоя в малом круге кровообращения (усиление лёгочного рисунка, расширение и неструктурность корней лёгких, линии Керли типа В).

• Радиоизотопная вентрикулография •• Определение локализации и размеров аневризмы, тромбоза её полости •• Вычисление объёмных показателей ЛЖ и оценка его сократительной функции в покое и при фармакологическом тестировании.

• МРТ позволяет получать ту же информацию, что и рентгеноконтрастная вентрикулография •• Проводят при противопоказаниях к рентгеноконтрастной вентрикулографии •• Высокоспецифичный метод выявления тромбоза ЛЖ •• Возможна трёхмерная реконструкция полости ЛЖ (важная информация для определения хирургической тактики).

• Перфузионная сцинтиграфия или однофотонная эмиссионная КТ миокарда: выявление дефектов перфузии в зоне аневризмы и других областях в покое и при фармакологическом тестировании.

• Позитронная эмиссионная томография миокарда: выявление жизнеспособного миокарда в области аневризмы и других областях.

• Рентгеноконтрастная левая вентрикулография •• Определение локализации и размеров аневризмы, тромбоза её полости •• Вычисление объёмных показателей ЛЖ и оценка его сократительной функции •• Вычисление площади аневризмы (по методу центрального угла или графической интеграции) и сокращающейся части ЛЖ.

• Катетеризация левого предсердия и ЛЖ: повышение КДД, систолического АД, диастолического АД.

• Коронарная ангиография •• Выполняют всем кандидатам на оперативное лечение и пациентам, у которых по результатам неинвазивного тестирования обнаруживают ишемизированный жизнеспособный миокард.

• Электрофизиологическое исследование проводят пациентам с желудочковыми аритмиями при наличии клинических проявлений.

Диагностика. «Золотой стандарт» выявления аневризм головного мозга — селективная тотальная ангиография. В настоящее время появляются работы по сравнению селективной тотальной ангиографии с МР — и КТ — ангиографией для планирования оперативного вмешательства. Необходимо провести КТ/МРТ для оценки состояния головного мозга и его оболочек (внутримозговая гематома, гидроцефалия, дислокация и т.д.), эти исследования обычно выполняют в экстренном порядке сразу после поступления пациента в специализированный стационар.

Лечение

ЛЕЧЕНИЕ

Лекарственная терапия — см. Болезнь сердца ишемическая, Недостаточность сердечная хроническая систолическая, Недостаточность митрального клапана.

Хирургическое лечение

• Показания •• Большой размер аневризмы (более 22% площади стенки ЛЖ) при наличии следующих клинических показаний: ••• ангинозные боли ••• клинически выраженная сердечная недостаточность ••• желудочковые нарушения ритма ••• разрыв стенки ЛЖ ••• псевдоаневризма ••• врождённая аневризма ••• тромбоэмболии ••• асимптомные аневризмы при прогрессивном увеличении их размеров •• Тяжёлая митральная регургитация.

• Относительные противопоказания •• Асимптоматичные аневризмы стабильных размеров, даже если этим пациентам планируют коронарное шунтирование •• Высокий анестезиологический риск •• Невозможность восстановления функции миокарда вне зоны аневризмы, сердечный индекс <2,0 л/мин/м2 •• Подтверждённый нетрансмуральный дефект перфузии (наличие гибернирующего миокарда в зоне аневризмы) •• Прогрессирующая митральная недостаточность.

• Методы оперативного лечения •• Паллиативные вмешательства — опорно — кольцевая митральная анулопластика по Карпантье •• Радикальные вмешательства ••• Резекция аневризмы ••• При наличии аневризмы межжелудочковой перегородки — септопластика по Кули ••• При больших аневризмах — резекция с последующей реконструкцией ЛЖ заплатой по Жатен — Дор ••• При разрыве свободной стенки ЛЖ, посттравматической и ложной аневризмах — ушивание разрыва стенки ЛЖ ••• При необходимости выполнения реваскуляризирующих вмешательств предпочтение отдают коронарному шунтированию, проводимому в один этап с операцией по поводу аневризмы.

Специфические послеоперационные осложнения • Синдром малого выброса — 22–39% • Нарушения ритма — 9–19% • Дыхательная недостаточность — 4–11% • Кровотечение — 4–7% • Острая сосудистая недостаточность с необходимостью диализа — 4% • Острое нарушение мозгового кровообращения — 3–4%.

Прогноз • При отсутствии клинических симптомов прогноз благоприятный: более чем у 2/3 пациентов симптомы не появляются в течение 10 лет • 10 — летняя выживаемость при отсутствии клинических проявлений составляет 90%, у больных с симптомами заболевания — 46% • Несмотря на то что в ранних исследованиях была продемонстрирована низкая выживаемость пациентов, получающих медикаментозное лечение (12% за 5 лет), применение ингибиторов ангиотензин — превращающего фермента (АПФ), контроль за тромбообразованием и нарушениями ритма, по данным недавно проведённых исследований, повышает 5 — летнюю выживаемость до 47–70% • Среди причин смерти в 44% — нарушения ритма, в 33% — сердечная недостаточность, в 11% — повторные ИМ, в 22% — внесердечные причины • Факторы, влияющие на прогноз у пациентов, получающих медикаментозную терапию — возраст, класс сердечной недостаточности по NYHA (США), наличие ангинозных эпизодов, митральная регургитация, желудочковые аритмии, объём аневризмы, фракция выброса • У пациентов с выявленным по данным ЭхоКГ тромбозом полости ЛЖ риск тромбоэмболий составляет 19% в течение 24 мес • Риск тромбоэмболий на фоне короткого курса антикоагулянтной терапии составляет 0,35% в год; продолжительное лечение антикоагулянтами у этих пациентов не улучшает прогноза • Факторы, влияющие на риск тромбоэмболии, — объём аневризмы и фибрилляция предсердий • При оперативном лечении госпитальная смертность — 2–19% (в среднем 9,9%), в более поздних сообщениях — 3–7% • Факторы, увеличивающие госпитальную летальность, — возраст, неполная реваскуляризация, высокий класс сердечной недостаточности, женский пол, экстренность вмешательства, фракция выброса левого желудочка менее 20–30%, необходимость одномоментного протезирования митрального клапана, отказ от использования внутренней грудной артерии • Отдалённые результаты вариабельны в различных популяциях пациентов •• 5 — летняя выживаемость — 58–80% •• 10 — летняя общая выживаемость — 34% •• 10 — летняя выживаемость, зависящая от сердечно — сосудистых событий, — 57% • Причиной большинства сердечно — сосудистых смертей становится повторный ИМ • Предоперационные факторы, увеличивающие отдалённую смертность, — возраст, класс сердечной недостаточности, фракция выброса менее 35%, кардиомегалия по данным рентгенографии, КДД >20 мм рт.ст., митральная регургитация.

Сокращения • ЛЖ — левый желудочек • КДД — конечное диастолическое давление.

МКБ-10 • I25.2 Перенесенный в прошлом ИМ • I25.3 Аневризма сердца

Закладка Постоянная ссылка.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *