Что нужно знать о центральном венозном давлении (ЦВД)?

Венозное давление – это давление крови в правом предсердии. В статье будут рассмотрены нормы ЦВД и значение измерения этого показателя в медицинской практике.

Вены – наиболее растяжимые сосуды в организме. В своем строении они не имеют мышечной стенки (в отличие от артерий). В своем просвете они удерживают около 70 процентов жидкости.

ЦВД – основной показатель в медицине, отражающий состояние венозной системы.

Содержание

Что это за показатель, и какова его норма у взрослых

ЦВД – так называют давление в левом предсердии. Этот показатель также характеризует давление в венах.

Колебания данного показателя обычно незначительные, поэтому измерить его по шкале ртутного столба невозможно. Центральное венозное давление измеряют по шкале водного столба.

Нормы ЦВД у взрослых и детей различаются.

У взрослого человека норма ЦВД колеблется в пределах 30-120 мм водного столба.

У детей нижняя границе выше и равна 60 мм вод. столба. Верхняя такая же, как и у взрослых (120 миллиметров водного столба).

Такое давление зависит от множества факторов:

  1. Общий объём циркулирующей крови. Если он увеличивается, то следом возрастает и венозное давление. При уменьшении объёма крови (например, при кровопотере) величина венозного давления уменьшается.
  2. Сократимость сердечной мышцы. Это важный показатель. Сократимость нарушается при инфаркте миокарда, кардиогенном шоке. Это приводит к скапливанию крови в полостях сердца и увеличению в них давления.
  3. Дыхание и заболевания лёгких. При вдохе, например, давление снижается, а при выдохе, наоборот, увеличивается.

Процедура измерения ЦВД

Существует несколько методик, позволяющих правильно измерить данный показатель.

Наиболее распространённым в настоящее время является метод измерения с помощью флеботонометра. Иначе прибор называют аппаратом Вальдмана. Этот метод не только относительно простой, но и точный.

Алгоритм измерения ЦВД такой:

  1. Для выполнения процедуры пациент должен находиться в положении «лёжа».
  2. Врач берёт аппарат Вальдмана. Манометр данного аппарата промывают физраствором. Необходимо избегать попадания пузырьков воздуха в аппарат, так как это может привести не только к ошибкам в измерении, но и к смерти пациента по причине возникновения воздушной эмболии.
  3. Затем необходимо измерить расстояние от плоскости кровати до грудины пациента. Нулевая отметка манометра должна располагаться на 2/3 длины этого расстояния.
  4. Аппарат подключают к системе инфузионной терапии.
  5. Флеботонометр подключают к ярёмной, или подключичной, вене.
  6. В венозный кровоток начинает поступать физиологический раствор, и на манометре отражается результат.

Определение ЦВД только при помощи капельницы может быть менее точно, чем с помощью флеботонометра. Тем не менее, когда под рукой нет данного аппарата, на помощь приходит измерение ЦВД (центрального венозного давления) с помощью капельницы.

Вместо манометра используют обыкновенную линейку. А об уровне давления судят по жидкости, которая осталась в капельнице.

После выполнения процедуры за венозным доступом необходимо тщательное наблюдение (во избежание инфекционных осложнений). Необходимо регулярно менять повязку, при необходимости применять растворы антисептиков.

Среди патологических состояний, при которых нужно проводить измерение показателей центрального венозного давления, могут быть:

  • острая сердечная недостаточность;
  • инфаркт миокарда;
  • острая почечная недостаточность;
  • гемморагический шок;
  • обильная кровопотеря;
  • ТЭЛА;
  • тампонада сердца (это состояние, когда из-за избытка жидкости в перикарде сердце неспособно сокращаться).

Противопоказания к проведению процедуры делятся на абсолютные и относительные.

Абсолютными считают:

  1. Отсутствие адекватного доступа для подключения катетера (опухоль, травма).
  2. Отказ пациента от вмешательства измерять такое давление.

Относительным противопоказанием является приём препаратов, влияющих на свёртываемость крови.

Надо знать, какие ошибки могут быть допущены при измерении ЦВД:

  1. Запуск в систему пузырьков воздуха.
  2. Установление системы измерения на неправильном уровне.
  3. Измерения ЦВД стоя, а не лёжа.

Расшифровка результатов

Причины повышения центрального венозного (central venous) давления:

  • Тромбоэмболия лёгочной артерии.

Наиболее частая причина, заставляющая врача измерять ЦВД. Источником тромбоэмболии в большинстве случаев служат вены нижних конечностей.

Если тромб отрывается, то он по системе нижней полой вены попадает сначала в правые отделы сердца, а затем в лёгочную артерию. Если закупоривается крупный ствол лёгочной артерии, то наступает мгновенная смерть.

Если страдают мелкие ветви, то человек чувствует одышку, боли в области сердца (в этой ситуации крайне необходим флеботонометр).

  • Инфаркт миокарда (некроз сердечной мышцы).
  • Кардиогенный шок (возникает при гибели 40 % кардиомиоцитов).
  • Перикардит – состояние, при котором скапливается жидкость в полости перикарда.
  • Различные аритмии (фибрилляция предсердий, пароксизмальная тахикардия).
  • Пневмоторакс – скопление воздуха в плевральной полости.
  • Шоковое состояние вследствие выделения экзотоксинов и эндотоксинов.
  • Хроническая обструктивная болезнь лёгких.

Причинами понижения центрального венозного давления могут быть:

  • обильная кровопотеря, составляющая более 20% от объёма общей циркулирующей крови;
  • приём вазодилататоров;
  • бесконтрольный приём диуретических средств;
  • обильная рвота;
  • диарея.

Врач должен оценивать значения ЦВД вместе со всеми клиническими и лабораторными данными. ЦВД менее 6 см водного столба считают пониженным, показатель более 12 см водного столба – повышенным.

Иногда для оценки динамики состояния пациента врачам необходимо контролировать изменения ЦВД. Для этого проводят инфузионную терапию и следят за изменением показателей на флеботонометре.

Увеличение показателя более 5 см водного столба свидетельствует о плохой сократимости сердца. Увеличение показателя менее 2 см водного столба говорит о возможной кровопотере. В этом случае инфузионную терапию необходимо продолжать.

Для оценки состояния пациента применяют так называемый экспресс индекс. Он более точно отражает динамику пациента. Индекс измеряется на основании данных ЦВД, АД и ЧСС.

В некоторых случаях даже визуальный осмотр позволяет определить состояние венозной системы человека. Нормой считается, если в вертикальном положении вены на шее у человека не выделяются.

Если в положении «стоя» наблюдаются ярко выраженная пульсация и выпячивание вен, это говорит повышенном показателе. Лёжа на кровати, контур вен может выделяться.

Если вены в этом положении совсем не видны, то это говорит о пониженном давлении.

В положении полулёжа отчётливый контур вен говорит о повышенных значениях давления. Также существует специфический признак повышенного давления – это пульсация ярёмных вен в ответ на пальпацию печени.

Лечебные мероприятия

Лечебные мероприятия, которые проводят при увеличении или снижении ЦВД, зависят от особенностей патологии, которые вызвали данные изменения, а именно:

  1. При инфаркте миокарда − стентирование или тромболитическую терапию.
  2. При кардиогенном шоке − обезболивание и мероприятия, направленные на коррекцию нарушения сократимости сердечной мышцы.
  3. При гиповолемии − инфузионную терапию. При этом восполняется объём ОЦК. Используют растворы кристаллоидов и коллоидов. Молекулы коллоидных растворов являются более крупными, они задерживают жидкость в сосудах. Молекулы кристаллоидного раствора более мелкие по своему строению. Их применение при большом объеме кровопотери необходимо совместно с коллоидами.
  4. Необходимо следить за состоянием вен. При возникновении варикозной болезни назначаются флеботоники и компрессионный трикотаж. Данные мероприятия позволяют профилактировать тромбоэмболию лёгочной артерии.

Состояния, сопровождающиеся изменением венозного давления, часто приводят к летальному исходу. Поэтому важно при возникновении жалоб сразу обращаться к врачу.

Если имеются заболевания сердечно-сосудистой системы, необходимо регулярно наблюдаться у врача, проходить диспансеризацию.

К исследованиям, которые необходимо проводить при заболеваниях сердца, относят:

  • общий анализ крови;
  • общий анализ мочи;
  • биохимический анализ крови с измерением сердечных тропонинов;
  • электрокардиограмму;
  • эхокардиографию;
  • непосредственно консультацию кардиолога.

Советы по мониторингу центрального венозного давления (ЦВД)

Что такое центральное венозное давление (ЦВД)?

Центральное венозное давление, или давление в правом предсердии, — это давление, которое продвигает кровь в правый желудочек во время диастолы. Чем больше ЦВД, тем больше крови попадет в правый желудочек. Согласно закону Старлинга, при повышении конечного диастолического объема в систолу изгоняется большее количество крови. Следовательно, повышение ЦВД обычно сопровождается повышением сердечного выброса. В норме правый желудочек может адекватно наполняться при низком ЦВД (3-5 мм рт. ст.).

Каковы показания к установке центрального венозного катетера?

Более простое введение жидкостей или лекарственных препаратов, необходимость срочного ведения водителя ритма, отсутствие адекватной периферической вены, длительное введение гипертонических растворов (для полного парентерального питания) и антибиотиков.

Как измеряется ЦВД?

Катетер должен находиться в верхней полой вене или правом предсердии. Поскольку перепадом давления в верхней полой вене и правом предсердии можно пренебречь, оба положения катетера приемлемы (во всех внутригрудных венах давление почти одинаковое). Для проведения катетера в грудную клетку выполняется либо венесекция в локтевой ямке, либо чрескожная пункция подключичной или внутренней яремной вены. Для определения ЦВД (мм. вод. ст.) используется система передачи давления или система электронных датчиков.

Каковы противопоказания к чрескожной катетеризации подключичной или внутренней яремной вены?

Кровотечение и пневмоторакс. При катетеризации подключичной или внутренней яремной вены риск возникновения кровотечения достаточно низок, по все же существует. При нарушении свертывающей системы (любой этиологии) в сторону гипокоагуляции или при снижении количества тромбоцитов ниже 20 000 гораздо безопаснее катетеризировать центральную вену через веносекционпый доступ. При эмфизематозных легких, хронической обструктивной болезни легких и респираторном дистресс-синдроме больной может тяжело ответить на пневмоторакс.

При отсутствии нарушений со стороны свертывающей системы случайная пункция артерии переносится легко пациентами с нормальной коагуляцией.

В чем заключается методика чрескожной установки центрального венозного катетера или катетера Свана-Ганца?

1. Уложите больного в положение Тренделенбурга (со слегка опущенным головным концом).
2. Возьмите стерильный 10-мл шприц и «поисковую” 18G иглу. Введите иглу по среднеключичной линии в направлении надгрудинной ямки. Продвигайте иглу, придерживаясь нижней поверхности ключицы и осторожно подтягивая поршень па себя. Как только вы пунктируете вену, темная (не пульсирующая) кровь сразу попадет в шприц.
3. Проведите через иглу мягкий гибкий проводник.
4. Удалите иглу, оставив гибкий проводник в вене.
5. Проведите по проводнику в вену пластиковый расширитель. Удалите проводник.
6. Пластиковый катетер (или катетер Свана-Ганца) должен легко проходить внутри расширителя.

Как убедиться в правильном расположении центрального венозного катетера или катетера легочной артерии (Свана-Ганца)?

Нужно выполнить рентгенографию грудной клетки.

Для чего ставится катетер легочной артерии (Свана-Ганца)?

На каких допусках основан мониторинг давления в легочной артерии?

1. Диастолическое давление в легочной артерии равно давлению заклинивания в легочных капиллярах.
2. Давление заклинивания в легочных капиллярах равно давлению в легочных венах.
3. Давление в легочных венах равно давлению в левом предсердии.
4. Давление в левом предсердии равно конечному диастолическому давлению в левом желудочке.
5. Конечное диастолическое давление в левом желудочке отражает конечный диастолический объем левого желудочка.
6. От конечного диастолического объема левого желудочка зависит ударный объем сердца.
7. Ударный объем сердца, умноженный на число сердечных сокращений, равен сердечному выбросу.

Велико ли количество этих допусков?

Да.

Как изменяется форма комплексов на кривой давления по мере продвижения катетера Свана-Ганца?

Характер комплексов, регистрируемых при измерении давления по мере продвижения катетера Свана-Ганца

Как определить величину сердечного выброса по термодилюции?

Введите 10 мл холодного (10°С) физиологического раствора в проксимальный порт катетера Свана-Ганца. Температурный зонд на конце катетера реагирует на протекающую мимо холодную кровь, а электроника преобразует полученный сигнал в величину кровяного потока (л/мин). Поскольку сердечный выброс меняется в зависимости от фазы дыхания, для стандартизации показателей инъекция должна совпадать с концом выдоха (функциональная остаточная емкость). Но даже в этом случае отклонение результатов ± 15%.

При каких обстоятельствах определение величины сердечного выброса но термодилюции может оказаться недостоверным?

Сброс крови слева направо увеличивает порцию холодного физиологического раствора и приводит к завышению величины сердечного выброса. Аналогично, завышение величины сердечного выброса наблюдается при недостаточности трикуспидального клапана. Чем выше сердечный выброс, тем менее достоверны электронные расчеты.

Как определить общее (периферическое) сосудистое сопротивление?

Какую информацию при шоке дает давление в правых или левых отделах сердца?

Чтобы лечить шок, нужно знать величину артериального давления, а также давления в правом предсердии, в легочной артерии, давление заклинивания легочных капилляров (ДЗЛК) и величину сердечного выброса. Быстрая оценка тина гемодинамики позволяет установить причину шока и выбрать соответствующее лечение. — Гиповолемический шок. Давление в правых и левых отделах сердца низкое, как и сердечный выброс.

Периферическое сосудистое сопротивление — высокое. (При заболеваниях сердца ЦВД часто неправильно отражает давление в левом желудочке.) Диагноз подтверждается, если при увеличении объема циркулирующей крови и повышении давления в левом желудочке сердечный выброс увеличивается, артериальное давление нормализуется и периферическое сосудистое сопротивление снижается.

— Кардиогенный шок. Это шок, развивающийся, несмотря на адекватное давление в правых (ЦВД) и левых отделах сердца (ДЗЛК). Развивается при нормальном объеме циркулирующей крови и нарушении насосной функции сердца. Сердечный выброс — низкий. При высоком ОСС показано внутривенное введение добутамина со скоростью 5 мкг/кг/мипуту. Добутамин обладает положительным инотропным действием и снижает ОСС. При низком ОСС назначается адреналин со скоростью 0,05 мкг/кг/мипуту. Адреналин также обладает положительным ипотропным действием и повышает ОСС.

— Септический шок. Основными признаками септического шока является нормальное или соответствующее нижней границы нормы ЦВД и ДЗЛК, повышенный сердечный выброс и низкое периферическое сосудистое сопротивление (< 600 дин х с х см-5). Лечение заключается в восстановлении объема циркулирующей жидкости и назначении вазоконстрикторов одновременно с лечением основного заболевания (например, абсцесса брюшной полости).

Что такое оксиметрический канал катетера Свана-Ганца?

Это капал с фиброоптическим датчиком па дистальном конце, непрерывно измеряющим HbО2 и насыщение кислородом . При правильном расположении дистальный конец катетера находится в легочной артерии и определяет насыщение кислородом смешанной венозной крови (SvО2).

Каково значение сатурации (насыщения) кислородом смешанной венозной крови? В чем состоит различие между РаО2, сатурацией кислородом и общим содержанием кислорода в крови?

1. Общее содержание кислорода в артериальной крови (СаО2).

Это растворенный в крови кислород + кислород, связанный с гемоглобином. Растворенный кислород = 0,003 х РО2

Кислород, связанный с гемоглобином = 1,38 х Hb х SaО2

2. А-ВО2 (артериовенозная) разница по кислороду.

Знание того, как определяется содержание кислорода в крови, позволяет установить разницу содержания кислорода в артериальной (СаО2) и смешанной венозной крови (СвО2), или артериовенозную разницу по кислороду. Если известно насыщение HbО2 (SaО2), то арифметика становится элементарной:

А-В02 (СаО2 — СвО2) = Hb х 1,38 х SaО2 — Hb х 1,38 х SvО2 — Hb х 1,38 (SaО2 — SvО2)

В типичной ситуации Hb =15 г%, SaО2 = 96% и SvО22 = 75%. Следовательно, А-ВО2 = 15 х 1,38 х (SaО2 — SvО2)
= 15 х 1,38 х (97-75)
= 20,7 (0,21)
= 4,35 об%

Другими словами, каждые 100 мл крови за один цикл кровообращения доставляют тканям до 4,35 мл кислорода. В норме артериовенозная разница по кислороду составляет 3-5%.

3. Закон Фика.

Экспериментально доказано, что в покое организм поглощает кислород со скоростью 125 мл/мин/м2. Это позволяет с определенными допусками рассчитать потребление кислорода в минуту. По А-ВО2 можно определить вклад каждых 100 мл крови в общее потребление кислорода в минуту (ПО2). Таким образом, у мужчин с площадью поверхности тела 2 м2, минутное потребление кислорода (ПО2) составляет 250 мл. Если А-ВО2 = 4,35 мл (как в нашем примере), можно сказать, что каждую минуту 100 мл крови отдают 4,35 мл кислорода, чтобы удовлетворить П02 (250 мл).

Таким образом, для удовлетворения потребностей в кислороде 4,75 л крови должны совершить полный цикл кровообращения за 1 минуту. Приняв значение ПО2 за истинное и измерив А-ВО2, можно рассчитать величину сердечного выброса:

СВ = ПО2/(А-ВО2) х 10

Каково значение насыщения кислородом смешанной венозной крови (SvО2)?

Если ваша голова еще не переполнена многочисленными допусками, давайте условимся еще о нескольких:

1. Допустим, что общее потребление кислорода (ПО2) стабильно (верно на коротких промежутках времени).

2. Допустим, что общее содержание кислорода в артериальной крови (СаО2) также стабильно (верно на коротких промежутках времени).

Когда сердечный выброс повышается (доставляя больше кислорода тканям при неизменных потребностях), на периферии поглощается меньшее количество кислорода, и объемное содержание кислорода в смешанной венозной крови повышается. Напротив, когда сердечный выброс уменьшается (доставляя па периферию меньше кислорода при неизменных потребностях), потребление кислорода тканями повышается, и насыщение кислородом смешанной венозной крови снижается.

Поэтому можно допустить (для короткого промежутка времени), что па насыщение кислородом смешанной венозной крови (SvО2) влияет только сердечный выброс. Для коротких промежутков времени также верны следующие выводы: зеленая зона SvO (стабильное состояние) = 75% или выше, желтая зона SvO (тяжелое состояние) = 55% или выше, красная зона SvO (критическое состояние) = 55% или ниже.

Когда оксиметрический катетер Свана-Ганца дает неточные показания?

Если катетер находится в легочной артерии достаточно долго (24-72 часа), его фиброоптический датчик может покрываться фибрином. В этих случаях интенсивность передачи света снижается, и результаты исследования становятся недостоверными. Современные оксимегрические катетеры Свана-Ганца определяют степень интенсивности света и подают сигнал тревоги, если оптика покрывается фибрином. При снижении гематокрига значение SvО2 также снижается, но эго явление нельзя считать артефактным (поскольку доставка кислорода действительно уменьшается).

Если А-ВО2 составляет 5 об%, а гемоглобин — 15 г%, то SvО2 = 75%. Однако при гемоглобине 7,5 г%, SvО2 = 50%. При стабильном сердечном выбросе величина SvО2 зависит только от концентрации гемоглобина в крови.

— Также рекомендуем «Советы при раневой инфекции — нагноении раны после операции»

Оглавление темы «Советы молодым хирургам.»:

  1. Советы по энтеральному зондовому питанию
  2. Советы по оценке ожирения — идеальный вес тела (ИВТ), индекс масса тела (ИМТ)
  3. Советы по парентеральному питанию
  4. Развеиваем мифы о парентеральном питании
  5. Советы при повышении температуры тела после операции (лихорадки)
  6. Советы мониторингу и пульс-оксиметрии у пациентов в хирургии
  7. Советы по мониторингу центрального венозного давления (ЦВД)
  8. Советы при раневой инфекции — нагноении раны после операции
  9. Советы по сбору анамнеза при остром животе
  10. Советы по объективному осмотру при болях в животе

Центральное венозное давление (ЦВД) — в норме составляет 60–120 мм вод.ст.

Несмотря на широкое применение в клинической практике, важно помнить, что ЦВД не должно использоваться для диагностики гиповолемии у пациентов со спонтанным дыханием или на ИВЛ: этот запрет относится как к пациентам хирургического профиля, так и к пациентам ОРИТ общего профиля.

Из-за малой информативности ЦВД, как показателя потребности организма в жидкости, анестезиолог-реаниматолог не должен принимать решение об инфузионной терапии, ориентируясь только на этот показатель, тем более, считать его ключевым.

Прогностическая значимость центрального венозного давления в реаниматологии при сепсисе:

  • Несколько мета-анализов показали плохую прогностическую способность ЦВД как предиктора реакции больного на инфузионную нагрузку;
  • Есть мнение о нецелесообразности катетеризации центральной вены для контроля эффективности инфузионной терапии;
  • Тем не менее, известен ряд контраргументов. Есть данные, что снижение доступности центральных венозных катетеров и измерения ЦВД повышает смертность при сепсисе;
  • Если у пациента уже есть центральный венозный катетер, ЦВД следует учитывать, в основном, как показатель, высокий уровень которого указывает на необходимость останавливать инфузионную терапию.

Все лекции по анестезиологии-реаниматологии

Выводы

Показатель центрального венозного давления имеет важное клиническое значение.

Его измерение позволяет понять тяжесть состояния пациента в острых ситуациях, оценить объём инфузионной терапии и состояние вен.

Поэтому, как измерить ЦВД, определить его нормальные параметры, должен знать каждый врач.

Закладка Постоянная ссылка.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *