Диуретики против гипертонии: последний рывок

Дорогие друзья, здравствуйте!

Честно говоря, расстроили вы нас с Антоном, поскольку последнюю статью прокомментировал только один человек.

Анна, спасибо Вам большое!

Очень хочется понять, почему промолчали остальные? Что в ней было не так? Такие статьи сложны для понимания? Не нужно углубляться в физиологию? Вы не получили заветный список препаратов, которые можете рекомендовать посетителям при гипертонии?

Мы теряемся в догадках Ну, хоть намекните мне вот здесь. 🙂

Я вас очень прошу, вы главное, не молчите. Иначе, откуда мы узнаем, что нас понесло не в ту сторону, если вы нам не скажете об этом прямо? Ведь мы работаем ради вас.

Сегодня у нас последний фарм. кружок, посвященный лекарственным средствам от гипертонической болезни, и я передаю слово Антону.

— Спасибо, Марина!

Дорогие друзья, нам остался буквально-таки заключительный рывок, и мы закончим разговор об антигипертензивных препаратах.

Сначала традиционно немного физиологии.

Мы с вами уже много говорили о том, что влияет на цифры артериального давления.

Если обобщить все вышесказанное, уровень артериального давления зависит от того, с какой силой сердце выталкивает кровь из левого желудочка, и от того, с какой силой сопротивляются этому сосуды.

Мы уже рассмотрели «тысяча и один фактор», влияющий на эти два показателя.

Теперь настало время поговорить о взаимосвязи плотности, объема циркулирующей крови и величины артериального давления.

Что такое плотность крови?

Представьте себе проезжую часть большого города днем. Машины едут легко и свободно. Их плотность на дороге низкая. А теперь представьте себе эту же проезжую часть вечером после работы. Она битком забита машинами, которые ползут по ней буквальной «плечом к плечу», т.е. в этом случае плотность высокая.

Плотность крови зависит от того, сколько содержится в ней форменных элементов («машин»), по отношению к жидкой части («дороге»), и от того, сколько содержится в ней белков и электролитов.

А объем циркулирующей крови зависит от куда большего числа факторов.

Первый — это адреналин, который, как вы знаете, выделяется надпочечниками при стрессе и заставляет сужаться сосуды, в результате чего давление подпрыгивает.

Но это еще не все, на что он способен. Под действием адреналина в общий кровоток выбрасывается и та часть крови, которая находилась до этого в депо: подкожной клетчатке, печени, селезенке. А если в сосудах много крови, еще больше повышается давление.

Второй фактор – это количество воды в крови. Оно зависит от того, сколько в ней находится электролитов, в частности, ионов натрия, обеспечивающих осмотическое давление, и белков (онкотическое давление).

Другими словами, вся вода крови находится в связях с ионами и белками. То есть увеличение содержания в крови электролитов, не говоря о других веществах, увеличит и плотность, и объем циркулирующей крови. Это приведет к повышению давления на сосудистую стенку и росту артериального давления. Это понятно?

Как регулируется водно-солевой обмен?

Теперь мы подходим к органу, регулирующему водно-солевой обмен в организме. А именно к почкам. Вы заметили, сколько раз во время разговора о гипертензии мы с вами разговаривали о почках?

Да, это один из главных органов, регулирующих уровень артериального давления.

Мы уже знаем про то, как почки принимают участие в гуморальной регуляции артериального давления. Кроме того, мы говорили о том, что ангиотензин II активирует выделение альдостерона надпочечниками, который уменьшает выведение натрия из организма. Вот тут и пришло время поговорить более подробно об основной функции почки – фильтрации, и о том, за счет каких механизмов регулируется объем циркулирующей крови.

Почка представляет собой орган, состоящий из двух слоев – внешнего, или коркового, и внутреннего, мозгового слоя.

Рисунок 1

Корковый слой содержит в себе функциональную единицу почки – нефрон (клубочек). В нефроне кровеносный сосуд разветвляется, превращается в сеть капилляров, которые окружены капсулой, имеющей название капсула Боумена-Шумлянского.

В ней происходит фильтрация веществ: из крови в просвет капсулы по принципу «где меньше концентрация, туда и иду», поступают глюкоза, натрий, калий, магний, которые «тащат» за собой и воду. Полученный фильтрат носит название «первичная моча».

Рисунок 2

Дальше первичная моча идет по системе трубочек, в которых происходит обратное всасывание в кровь глюкозы, небольших белков – альбуминов, электролитов.

Вода поступает как пассивно, следом за ионами и белками, так и переносится специальными белками, образующими поры в клеточных мембранах – аквапоринами.

Обратите внимание, на рисунке 2 хорошо показано, что трубочки, которые отходят от нефрона, имеют свое особое строение: сначала образуется этакий завиток – проксимальный извитой каналец, затем трубочка образует изгиб – петлю Генле, затем еще один завиток – дистальный извитой каналец, который впадает в собирательную трубочку.

На рисунке 3 хорошо показано то, что все названные трубочки тесно оплетены капиллярной сетью. Это очень важно: в разных участках всасываются обратно в кровеносный сосуд электролиты, глюкоза, белки, вода.

Рисунок 3

А тот остаток, который попал в собирательный канал, называется «вторичной мочой». Именно он под действием силы тяжести стекает вниз сначала в почечные лоханки, затем в мочеточники, в мочевой пузырь, и оттуда удаляется из организма.

Как регулируется работа почек?

Теперь поговорим о том, какими механизмами регулируется работа почки.

Первое – это количество притекающей к ней крови. Оно зависит это просвета приносящих сосудов, который в свою очередь тесно связан с уровнем артериального давления.

Кроме того, есть у почки одна особенность. Рядом с нефроном располагаются особые клетки, носящие название юкстагломерулярного аппарата. При снижении давления в приносящем сосуде, они синтезируют ренин и выбрасывают его в кровь. Это активирует ангиотензинпревращающий фермент. Сосуды сужаются, давление в приносящем сосуде повышается, почка быстро получает питание.

Помимо этого, на нефрон влияют два гормона.

Первый – вазопрессин. О нем мы говорили в самом начале нашего разговора о гипотензивных препаратах. Этот гормон активирует все аквапорины, что приводит к увеличению реабсорбции (обратного всасывания) воды почкой.

Второй гормон – альдостерон, гормон надпочечников. Выделяется в результате действия на надпочечники симпатической нервной системы, а также в ответ на повышение концентрации в крови ангиотензина II.

Он усиливает выведение калия, задерживает натрий, а значит, и воду. Соответственно эффект от этих гормонов – задержка воды в организме, что увеличивает объем крови и, следовательно, повышает давление.

Ну вот. Теперь, когда мы разобрались со сложной конструкцией выделительной системы, можно переходить к препаратам, уменьшающим объем циркулирующей крови, и снижающим за счет этого давление.

Диуретики против гипертонии

Как делятся диуретики?

  1. Экстраренальные диуретики (действующие вне почки)

А. Препараты, повышающие осмолярность плазмы;

Б. Кислотообразующие диуретики;

В. Препараты – антагонисты альдостерона.

  1. Ренальные диуретики (действуют непосредственно на почку).

А. Средства, влияющие на проксимальные извитые канальцы;

Б. Петлевые диуретики;

В. Средства, действующие на начальную часть дистальных извитых канальцев;

Г. Средства, влияющие на конечную часть дистальных извитых канальцев и собирательные трубочки.

Экстраренальные диуретики

Первый путь увеличить выведение воды – ввести в просвет канальца такое вещество, которое будет сильнее, чем натрий, другие электролиты и белки притягивать воду.

Таким веществом является МАННИТОЛ – многоатомный спирт, который выпускается в виде 15% раствора.

За счет способности «сушить» ткани, он применяется не тогда, когда нужно снизить давление, а в ситуациях, когда необходимо «убрать» воду из тканей, например, при травме мозга, сопровождающейся его отеком, или при необходимости срочно вывести из организма отраву, к примеру, фенобарбитал.

К кислотообразующим относятся такие препараты, как ХЛОРИД АММОНИЯ, ХЛОРИД КАЛЬЦИЯ. При пероральном приеме они взаимодействуют с находящимися в кишечнике фосфатами, выпадают в осадок. Ионы хлора всасываются, их избыток выводится почками вместе с натрием и водой.

Второй путь вывести «лишнюю» жидкость – заблокировать действие альдостерона, что повысит выведение натрия и воды, но при этом будет сохранять калий в организме. Такой препарат носит название спиронолактон, или ВЕРОШПИРОН.

Действие препарата развивается постепенно, в течение двух-трех суток. При отмене сохраняется в крови еще сутки. Препарат применяется как для терапии артериальной гипертензии (чаще в составе комбинированной терапии), так и для лечения хронической застойной сердечной недостаточности, когда сердце не в силах «выкачивать» кровь из малого круга, из-за чего возникают отеки тканей и органов.

Ренальные диуретики

Препаратом, действующим на проксимальные извитые канальцы является аминофиллин – ЭУФИЛЛИН.

Эуфиллин – миотропный спазмолитик, ингибитор аденозиновых рецепторов. Этот препарат очень многогранен и коварен. Он блокирует фосфодиэстеразу, что повышает содержание цАМФ. Но выяснилось, что препарат блокирует фосфодиэстеразу не только в легких, но также в сосудах и почках, обеспечивая диуретический эффект.

Препарат вызывает привыкание. А диуретический эффект от него не особо сильный. Он не селективен в отношении калия, да еще может провоцировать осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы, начиная от коллапса, связанного с падением артериального давления до серьезных аритмий. Поэтому эуфиллин используют очень осторожно. А в Европе он вообще подлежит учету, и порядок операций с ним аналогичен операциям с морфином.

Следующая группа – петлевые диуретики, то есть действующие на уровне петли Генле. Это очень сильные диуретики, но в этом кроются и две их особенности:

1) препараты провоцируют гипокалиемию, гипокальциемию, что приводит к осложнениям – парестезии, нарушениям сердечного ритма, остеопорозу;

2) это препараты короткого действия – действуют всего 2-4 часа. Поэтому как гипотензивные средства они не назначаются, хотя давление снижают и теоретически могут использоваться как средства для быстрого снижения давления.

В этой группе представлены препараты ФУРОСЕМИД, ТОРАСЕМИД, ЭТАКРИНОВАЯ КИСЛОТА.

Более подробно остановлюсь на ТОРАСЕМИДЕ, как одном из новых препаратов.

Он известен под названиями ТРИГРИМ и ДИУВЕР. В России выпускается в виде таблеток, но есть и раствор для инъекций.

Основное отличие от его «прародителя» фуросемида в том, что он в меньшей степени вызывает гипокалиемию. Препарат угнетает транспортер-переносчик натрия, калия и хлора, который расположен в толстой части петли Генле, в результате чего повышается осмолярность первичной мочи, и это приводит к задержке воды в почечных канальцах.

Препарат быстро проникает в кровь из кишечника, максимальная концентрация — через 1-2 часа. Длительность эффекта — до 5 часов.

ТОРАСЕМИД блокирует альдостероновые рецепторы, уменьшает фиброз миокарда и улучшает его диастолическую функцию.

Интересная особенность: показание к применению «артериальная гипертензия» появилось только в последней редакции инструкции. В более ранних ее версиях была только «хроническая сердечная недостаточность».

Следующая группа – средства, действующие на начальную часть дистальных извитых канальцев.

Первый препарат из этой группы – гидрохлортиазид, более известный как ГИПОТИАЗИД.

Препарат повышает выведение натрия и хлора, калия и магния.

Гидрохлортиазид плохо всасывается из желудочно-кишечного тракта, поэтому его рекомендуется принимать на голодный желудок. Действие препарата начинается через 2 часа после приема и продолжается до 12 часов. Он не снижает нормальное артериальное давление, однако усиливает действие других гипотензивных препаратов. Гипотензивный эффект достигается через 3-4 дня приема препарата.

Основные побочные эффекты связаны с нарушением выведения других веществ. Например, препарат уменьшает выведение мочевой кислоты, что может провоцировать подагру. Также он вызывает ортостатическую гипотензию, головные боли, головокружения, появление сыпи, воспаления сосудов – васкулиты.

Следующий препарат – индапамид (АРИФОН, РАВЕЛ, ИНДАП и др.).

По механизму действия он похож на гидрохлортиазид, однако в меньшей мере провоцирует гипокалиемию. Индапамид оказывает антигипертензивное действие за счет нарушения тока кальция в сосудах, снижения объема циркулирующей крови. К тому же он усиливает синтез эндотелиальными клетками сосудов простациклина, вещества, расширяющего сосуды и предупреждающего склеивание тромбоцитов.

Препарат не меняет показатели липидного и углеводного обмена, что позволяет использовать его у больных сахарным диабетом и атеросклерозом. Немаловажная особенность – при увеличении дозировки не усиливает гипотензивное действие. Проведенные исследования показали, что оригинальный индапамид может использоваться как монотерапия артериальной гипертензии.

Побочные эффекты схожи с гидрохлортиазидом, но в терапевтических дозах они проявляются значительно реже.

NB! Совместное применение индапамида и нижеперечисленных препаратов вызывает жизнеугрожающую аритмию:

  • антиаритмические средства — хинидин и его производные;
  • Соталол; Амиодарон;
  • НЕантиаритмические средства – фенотиазины (Аминазин, Сонапакс);
  • бензамиды (Эглонил, Амисульпирид);
  • производные бутирфенона (Дроперидол, Галоперидол);
  • ряд противомикробных препаратов и антибиотиков – Эритромицин, Спарфлоксацин, Моксифлоксацин.

Нестероидные противоспалительные препараты, особенно препараты салициловой кислоты, снижают антигипертензивный эффект индапамида.

А теперь вспомним самое распространенное средство для профилактики инфарктов и инсультов: это ацетилсалициловая кислота в дозировках около 100 мг. Поэтому если вместе с Индапамидом врач не назначил ацетилсалициловую кислоту, рекомендовать ее не нужно.

Индапамид и сам по себе неплохо препятствует агрегации тромбоцитов.

И еще важный момент: применение средств, стимулирующих моторику кишечника, и индапамида усугубляет гипокалиемию. Поэтому осторожнее с Мотилиумом, Церукалом и Ганатоном.

К средствам, влияющим на конечную часть дистальных извитых канальцев и собирательные трубочки, относятся Триамтерен и Амилорид. Препараты используются, как правило, с препаратами предыдущей группы, для того, чтобы уменьшить потерю калия организмом. Наиболее часто используется ТРИАМПУР КОМПОЗИТУМ, содержащий гидрохлортиазид и триамтерен.

И у нас остался еще один препарат, не попавший в эту классификацию, однако он также выводит натрий из организма. Препарат этот носит название Ацетазоламид, или ДИАКАРБ

Правда, его диуретический эффект довольно слабый.

Последний класс антигипертензивных препаратов – препараты разных групп. Сюда относятся средства, не отнесенные к другим классам.

Сульфат магния

Препарат оказывает антигипертензивное, сосудорасширяющее, диуретическое, антиаритмическое, седативное, противосудорожное действие, уменьшает повышенный тонус матки, а в больших дозах оказывет курареподобное действие (расслабляет склелетные мышцы).

Сосудорасширяющее, антигипертензивное и отчасти диуретическое действие связано с тем, что ион магния является природным антагонистом кальция, вытесняя его из каналов и занимая их. Препарат оказывает антиаритмическое действие за счет того, что угнетает возбудимость миокарда.

При внутривенном введении эффекты развиваются в течении 1 минуты, при внутримышечном – в течение часа. Инъекция препарата в мышцу крайне болезненна, часто развиваются осложнения – абсцессы в месте инъекции.

На этом все. Хотя нет, не все.

Ниже я на всякий случай напишу, как купировать гипертонический криз. Дело это сугубо врачебное, и препараты не из приятных, поэтому написанное ниже будет служить скорее справочным материалом. Но мало ли, что бывает в жизни: не дай Бог возникнет ситуация, когда криз есть, а врача нет и не вызвать.

Аналоги и иные сведения

Среди аналогов есть ряд калийсберегающих, тиазидных и иных типов диуретиков, но самостоятельно заменять препараты нельзя:

Препарат Состав Цена, рубли
Верошпирон Спиронолактон 95
Фуросемид Фуросемид 20
Торасемид Торасемид 80
Диувер Торасемид 400
Гипотиазид Гидрохлоротиазид 120
Гидрохлортиазид Гидрохлоротиазид 70

Тщательно контролируют электролиты при приеме Индапамида у пожилых людей и лиц, принимающих слабительные, сердечные гликозиды. Первый анализ на уровень калия делают после недели лечения. Также проверяют уровень кальция — при его повышении следует пройти обследование на гиперпаратиреоз. Препараты индапамида дают положительный тест на допинг-контроль.

Поделись с друзьями

Сделайте полезное дело, это не займет много времени

Показания и противопоказания

Все описываемые средства имеют одинаковые показания и запреты на прием. Основным показанием служит артериальная гипертония — первичная (эссенциальная), вторичная. Также лекарство показано при задержке жидкости и натрия в организме, отеках, которые характерны для застойной сердечной недостаточности. В комплексном лечении средства часто назначаются при ишемической болезни сердца.

Средства нельзя принимать при тяжелой степени почечной и печеночной недостаточности, он повышает нагрузку на органы.

Из-за риска серьезных реакций гиперчувствительности не назначают средства при аллергии на любые компоненты (в том числе галактоземия, лактазная недостаточность). У больных сахарным диабетом прием ведется только при компенсированной стадии болезни. Параллельно важно регулярно проверять уровень глюкозы и калия. Прочие строгие запреты:

  • выраженная стадия подагры (частота приступов усиливается);
  • острое церебральное нарушение кровообращения.

Препараты лучше не пить людям, имеющим патологические реакции на прием производных сульфонамидов. При длительной терапии (более месяца) важно контролировать показатели электролитов. Индапамид, Индапамид Ретард, Арифон принимают только взрослые с 18 лет, беременным и кормящим они воспрещены.

Инструкция к лекарствам

Средства следует принимать утром, лечение не зависит от пищи. Таблетки запивают достаточным объемом воды. Обычно доза составляет 1 таблетка 2,5 мг. Через 1-2 месяца эффект в виде снижения давления должен быть стойким. Если он отсутствует, не надо повышать дозу — это может усилить выраженность побочных эффектов. В таком случае врач дополняет терапию иным антигипертензивным препаратом, который не имеет мочегонного действия. В качестве такового могут выступать:

  • блокаторы кальциевых канальцев — Амлодипин, Фелодипин;
  • ингибиторы АПФ — Каптоприл, Лизиноприл, Эналаприл;
  • блокаторы ангиотензина 2 — Лориста, Лозап.

Если терапия проводится с участием двух недиуретических антигипертензивных средств, дозировка Индапамида все равно остается равной 2,5 мг.

Индапамид Ретард пьют утром по 1,5 мг, это — суточная доза.

При терапии лекарством Арифон есть различия. Под контролем врача через 2 недели терапии доза может быть повышена до 5-7,5 мг, что обычно требуется при застойной сердечной недостаточности. Высокую дозу делят на 2 приема, но оба осуществляют в первой половине дня.

Побочные действия

К сожалению, диуретики часто вызывают разнообразные побочные действия. Последние способны проявляться от органов пищеварения, вот основные:

  • тошнота;
  • сухость во рту;
  • изменения вкуса;
  • запоры;
  • боли в эпигастрии, животе;
  • жидкий стул;
  • вздутие;
  • панкреатит;
  • энцефалопатия печени.

Нервная система может отреагировать на терапию в виде головной боли, нервозности, астении и слабости, у многих имеют место сонливость или бессонница, депрессивные состояния. Человек может ощущать общее недомогание, спазмы в мышцах, тревогу, раздражительность. Иногда имеют место покашливание или хронический кашель, синуситы, риниты, есть риск обострения астмы, прочих хронических легочных патологий.

У людей, склонных к аритмии, могут нарушаться ритмы сердца в сторону ускорения, развивается ортостатическая гипотония. От почек редко возникают инфекции, отмечается никтурия. Возможно изменение уровня электролитов в крови, такая реакция встречается довольно часто. У лиц с системной красной волчанкой есть риск обострения заболевания.

Что такое гипертонический криз?

Гипертонический криз — это состояние, требующее неотложного вмешательства. Промедление смерти подобно. Почему?

Во время гипертонического криза происходит спазм всех сосудов, который прогрессирует. Быстро ухудшается кровоснабжение всех органов, и если все оставить как есть, может произойти катастрофа: или сосуд какой-нибудь не выдержит напряжения, произойдет его разрыв и кровоизлияние, или же сердце в условиях повышенной нагрузки откажется работать, случится острая сердечная недостаточность. Или почки откажут. Так что проще остановить процесс, пока он не зашел слишком далеко.

Гипертонический криз – это резкий подъем артериального давления выше 180/120 мм рт. ст., или до индивидуально высоких величин. Он может быть осложненным (с признаками поражения сердца, головного мозга, почек), а может протекать без осложнений.

Гипертонический криз без осложнений требует снижения артериального давления в течение часа-полутора, тогда как осложненный требует немедленного вмешательства.

Осложнения гипертонического криза могут быть такие:

  • Инсульт,
  • Острая сердечная недостаточность,
  • Инфаркт миокарда,
  • Острая почечная недостаточность,
  • Острая ретинопатия с кровоизлиянием в сетчатку глаза.

Для неосложненного криза характерны головная боль, головокружение, тошнота, разнообразные вегетативные и психические реакции (бледность кожных покровов, раздражительность, чувство страха, иногда чувство жара, жажда). В конце криза — обильное мочеиспускание с прозрачной мочой.

Для осложненных кризов характерно все перечисленное выше, но начало носит острый характер. Криз может развиться в течение нескольких минут или часов, уровень артериального давления выше 180/120 мм рт ст., появляются признаки нарушения кровообращения – двоение в глазах, шум в ушах, парезы, параличи, потеря сознания, приступы загрудинной боли, спутанная речь.

Важно отличать гипертонический криз от неконтролируемой гипертонической болезни. Основное отличие ГБ от криза заключается в том, что человек хорошо переносит высокие цифры давления, а на вопрос о «рабочем» давлении назовет высокие цифры. Основная жалоба таких больных – головная боль. Причина такого состояния кроется в некорректной терапии, сделать тут мы ничего не сможем, поэтому отправляем к врачу, поскольку состояние не острое.

Скорая помощь при гипертоническом кризе

ДО ТОГО, КАК ОКАЗЫВАТЬ МЕДИКАМЕНТОЗНУЮ ПОМОЩЬ, НУЖНО:

  1. Уложить больного с приподнятым головным концом;
  2. Уточнить, какие лекарства принимаются планово, не пропустил ли он очередную дозу, если он пропустил прием лекарства – принять в обычной дозе;
  3. Измерить пульс, АД, полученные результаты записать;
  4. Больного не оставлять одного, вести с ним разговоры на успокаивающие темы.

Rонтроль давления необходимо проводить каждые 15 минут, больной должен находиться в положении лежа с приподнятым головным концом кровати. Рассматривать способы купирования осложненного криза не будем: осложнения грозные, требуется срочная госпитализация, и попытки помочь могут еще больше навредить.

Для купирования неосложненного гипертонического криза мы можем использовать три препарата – Пропранолол, Каптоприл, Нифедипин.

Критерий Пропранолол Каптоприл Нифедипин
Тип криза Сочетание повышенного систолического давления и тахикардии Равномерное повышение систолического и диастолического артериального давления.
Разовая доза 10-40 мг 25 мг 10 мг
Способ приема Внутрь, лучше разжевать Под язык Под язык
Время начала действия 30-45 мин. 15-60 мин 5-20 минут
Противопоказания Бронхиальная астма, нарушения внутрисердечной проводимости, ЧСС<50 уд/мин. Сужение просвета почечных артерий, хроническая почечная недостаточность, аутоимунные заболевания (например ревматоидный артрит, системная красная волчанка) Острый инфаркт миокарда, тахикардия или брадикардия, хроническая сердечная недостаточность.
Побочные действия Бронхоспазм, брадикардия, аритмии Аллергические реакции, сыпь, сухой кашель, гипотония после приема препарата. Покраснения кожных покровов, гипотензия, тахикардия, аритмии
Ситуации, когда препарат лучше всего применять Молодые люди, кризы с выраженной вегетативной и психосоматической симптоматикой, криз на фоне злоупотребления алкоголем, тиреотоксический криз. Пациенты с сердечной недостаточностью, постинфарктным кардиосклерозом, сахарным диабетом. Пациенты страдающие хронической обструктивной болезнью легких, бронхиальной астмой, облитерирующими заболеваниями артерий.

При неэффективности приведенной терапии можно удвоить дозу, или принять 0,2 мг моксонидина.

Еще раз напоминаю:

Использование этих препаратов без назначения врача допустимо исключительно по жизненным показаниям!

Вот теперь все. Мы закончили с вами целый курс по антигипертензивным препаратам, их группам, особенностям применения и противопоказаниям. Надеюсь, что он вам понравился, и вы узнали для себя много нового, что поможет вам в вашей работе.

Спасибо, Антон! Вот это многотомник получился! И как ты во всем этот разобрался? 🙂

И как во всем этом разбираются кардиологи, терапевты?

И как это все вы запоминаете, друзья? 🙂 Одними названиями этих …лолов, …дипинов, … сартанов язык сломаешь!

Интересно, кто их придумывает и по каким принципам?

Как вам понравился этот курс, друзья?

Знаете, что я обычно делаю в конце тренингов? Я говорю:

«Наш тренинг подошел к концу. Вспомните, пожалуйста, 3-5 идей, фактов, которые были для вас новыми, и которые лучше всего запомнились».

Закладка Постоянная ссылка.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *