Как проводится триплексное сканирование брахиоцефальных артерий

Ультразвуковое дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий или сокращенно УЗДС БЦА – современный УЗ метод для диагностики сосудов головы и шеи, в том числе сонных и позвоночных, которые снабжают кровью мозг, и подключичных артерий.

В первую очередь, у человека, которому назначено это исследование, может возникнуть вопрос — что такое брахиоцефальные артерии и где они находятся.

Брахиоцефальные сосуды – это самые крупные артерии и вены, которые ответственны за приток крови к тканям головы, мозгу и к верхним конечностям. Также они носят название магистральных.

Щито-шейный ствол

Латеральнее позвоночной артерии от подключичной артерии отходит щито-шейный ствол, имеющий в устье диаметр, сходный с диаметром ПА.

Иногда, особенно при развитии коллатерального кровообращения в этой области, эти две артерии бывает сложно различить. Следует принимать во внимание тот факт, что щито-шейный ствол достаточно быстро дает ветви, тогда как позвоночная артерия на уровне VI шейного позвонка уходит одним стволом в канал поперечных отростков позвоночника.

Диаметрально противоположно по отношению к позвоночной артерии и вниз от подключичной артерии отходит внутренняя грудная (маммарная) артерия.

Другие патологии в строении

Другие патологии в брахиоцефальных сосудах встречаются крайне редко, так как обычно они отличаются постоянным и стабильным строением, но всё же, они существуют и включают в себя следующие аномалии:

  • Асимметрия диаметра позвоночных сосудов – левостороння артерия может быть больше, её просвет составляет от 2-х до 5,5 мм.
  • Аномалия в старении – в этом случае у человека отсутствует плечеголовной ствол и сонная артерия, а подключичная артерия начинается с аортальной дуги, как и все остальные крупные артерии в левой части аорты.
  • Левый позвоночный сосуд начинается от аорты, а правая позвоночная артерия начинается не с подключичного вида артерии, а от основной сонной.

Брахиоцефальные артерии выполняют важные функции в нашем организме, поэтому следует их беречь с самого начала. Зная, что вы входите в группу риска, следует регулярно проходить обследования, контролировать уровень сахара и холестерина. При проявлении симптомов сразу же обращаться к врачу и серьезно относиться к своему образу жизни.

Общая информация

К брахиоцефальным артериям относят сонную, подключичную, позвоночную и место их соединения, которое и образует брахиоцефальный ствол. Перечисленные сосуды и некоторые другие около основания мозга образуют Виллизиев круг, который ответственен за распределение потока крови по всем отделам мозга.

Если в одном из сосудов образовалась какая-либо патология, она может привести к нарушению работы остальных, что в итоге чревато инсультом.

Что же это такое — дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий, и на чем основано действие методики?

Аппарат для обследования БЦА основан на принципах эхолокации. Рабочая поверхность излучает, а затем улавливает ультразвуковые импульсы. Информация преобразуется в цифровой сигнал. Таким образом и появляется изображение на мониторе.

Метод основан на объединении преимуществ В-режима — визуальной интерпретации состояния сосудов и прилежащих тканей и допплероскопии — качественные и количественные свойства кровотока. Допплеровский спектр может быть дополнен также цветным картированием.

Что показывает УЗДС БЦА?

Прежде всего, дуплексное исследование головы назначается тем больным, которые имеют подозрения на атеросклеротические процессы, аневризмы и деформации и прочие патологии, и направлено на выявление функциональных и структурных артериовенозных нарушений. При исследовании специалист может распознать наличие бляшек, тромбов, утолщения или уменьшения сосудистых стенок, нарушение нормальной анатомической целостности стенок, увидеть извитость, окружающие ткани, скорость тока крови.

УЗДС БЦА показывает:

  • просвет сосудов;
  • тромбы, бляшки, отслоения;
  • стенозы, расширения стенок;
  • разрывы, аневризмы, деформации.

При помощи УЗДС БЦА можно диагностировать:

  • сосудистые патологии;
  • гипоплазию сосудов;
  • нарушение тонуса стенки при ВСД;
  • атеросклероз;
  • аневризмы артерий;
  • свищи между сосудами;
  • ангиопатии;
  • тромбозы;
  • сосудистые травмы;
  • варикозную болезнь.

Сосуды головного мозга — это сложно устроенная система, которая способна к саморегуляции и к поддержанию мозгового кровотока. Только комплексная диагностика, в состав которой входит УЗ сканирование, КТ, МРТ, позволяет точно и своевременно выбрать лечение, а затем оценить его эффективность.

УЗДС помогает оценить анатомию сосудов шеи и головы, определить характеристики кровотока, оценить состояние стенок и просвета. Так можно диагностировать на раннем этапе атеросклеротические бляшки, тромбы, извитость артерий и их расслоение.

В чем отличия от УЗДГ?

УЗДГ-исследование в первую очередь измеряет проходимость сосудов, реагируя на движение эритроцитов в крови. Изображение на экране одномерное, по состоянию проходимости можно судить о наличии или отсутствию сужения сосудов, атеросклероза и иных причин стеноза. Обследование, как правило, дешевле, чем УЗДС.

Дуплексное сканирование сосудов головы и шеи вместе с обычной допплерографией визуализирует сосуды в B-режиме, показывает локализацию атеросклеротических бляшек и тромботических масс на внутренних стенках вен, их морфологические особенности и степень распространенности процесса. Картинка двухмерная, в сочетании с ЦДК (цветное доплеровское картирование) — цветная.

Такие возможности УЗДС являются неоспоримым его достоинством, ведь метод не только экономит время на диагностику заболевания, но и дает более широкую картину изменений в сосудах. Однако такое исследование, соответственно, дороже.

Назначаемое лечение

При выявлении атеросклеротического поражения БЦА назначают подходящий к случаю принцип лечения, медикаментозный или хирургический. Принятые меры направлены на нормализацию кровообращения, устранение или снижение тяжести симптомов. Основная задача – прекратить развитие патологии, остановить прогрессирование.

Терапевтические меры всегда содержат советы по смене рациона.

Обратите внимание! Правильное питание снижает риски осложнений и усугубления состояния, облегчает сосудистые проблемы.

Прием пищи рекомендуют производить часто, до 6 раз в день. Порции при этом должны быть небольшими. Диета содержит отказ от:

  • жирного мяса;
  • консервов;
  • копченых блюд.

Употребление соли ограничивают, уменьшают потребление жирных сортов рыбы. В меню вводят мясо птицы, зелень, морепродукты. Показано потребление блюд из овощей и свежие фрукты. Молочные продукты должны содержать низкий процент жира.

Медикаментозное лечение

Состоит оно в назначении спектра препаратов. В него входит комплекс витаминов, лекарств, стабилизирующих давление крови, понижающих холестерин. В список добавляют препараты, понижающие холестерин, средства для укрепления стенок сосудов, антикоагулянты. Назначаемые лекарства обычно включают:

  1. Аспирин, для снятия воспалительной деятельности, снижения густоты крови, предотвращения образования тромбов. Лекарство предупреждает возникновения инсульта, приводит в норму мозговое кровообращение. Принимают его на постоянной основе. Между курсами употребления лекарства делают короткие перерывы.
  2. Статины – снижают холестерин и снимают воспаление. Такие препараты расширяют сосуды, обеспечивают разжижение кровяного потока.
  3. Препараты, расширяющие сосуды, спазмолитики. Обеспечивают расширение просвета сосудов, лекарства назначаются в виде курса.

Рекомендации по восстановлению содержат советы по изменению рациона, здоровому образу жизни. Назначают занятия лечебной физкультурой и советуют свести к минимуму эмоциональные и физические стрессы. Терапия подразумевает контроль показателей холестерина в крови и артериальным давлением, не допуская выхода за рамки нормы.

Лечение оперативным методом

При высоких рисках возникновения инсульта пациенту назначают хирургическое лечение. На практике назначают открытое хирургическое вмешательство. Это удаление области, затронутой патологией, с последующим протезированием. Возможно сшивание без протеза. Такая операция считается тяжелым вмешательством с возможными осложнениями.

Альтернатива по показаниям:

  1. Вмешательство без удаления пораженной области – эндоваскулярное. В просвет сосуда вводится стент, а холестериновая бляшка устраняется с применением баллона. Стентирование это действенный и относительно безопасный способ освободить просвет сосуда. Эндоваскулярное вмешательство имеет высокую цену, риск осложнений – низкий.
  2. Открытое вмешательство без удаления пораженной области. Носит название эндартерэктомия. Вместо устранения части, пораженной атеросклерозом, делают надрез, с последующим извлечением холестериновой бляшки. После целостность стенки сосуда восстанавливают.

Народные приемы для терапии атеросклероза не могут заменять лечение, а только дополняют его.

Обратите внимание! Применение таких методов должно быть согласовано с лечащим врачом, чтобы избежать усугубления патологии или появления новой.

Для нормализации артериального давления и уровня холестерина можно принимать отвары и настойки по народным рецептам.

Немного о симптомах и лечении

Симптомы поражения брахиоцефальных артерий связаны, в первую очередь, с нарушением проходимости артериальных сосудов. Мозг страдает от недостатка питания, следствием чего являются многочисленные жалобы пациентов:

  1. Головокружение;
  2. Головные боли;
  3. Слабость, быстрая утомляемость, снижение умственной работоспособности;
  4. Мелькание «мушек» перед глазами, ощущение пелены;
  5. Предобморочные состояния.

Если нарушается кровоснабжение верхних конечностей, то среди жалоб будут онемение, нарушение чувствительности, слабость в руках. Нередко нарушение кровотока по сонным артериям сопровождается эмоциональными расстройствами, неврозами, паническими атаками, депрессией, бессонницей.

Специалисты при установленном диагнозе стеноза по причине атеросклероза или врожденных аномалий первым делом назначают консервативную терапию — диета, правильный режим, достаточная физическая активность, контроль за артериальным давлением, сосудистые препараты, витамины, нейропротекторы.

При неэффективности медикаментозного лечения возможна хирургическая операция. В случае локального изменения стенки сосуда хирург может удалить этот участок артерии, атеросклеротическую бляшку саму по себе или с фрагментом сосудистой стенки, произвести пластику, установить стент.

Особенности диагностики атеросклероза

Начальным признаком атеросклероза, который может показать УЗ исследование, является даже не бляшка, а утолщение стенки сонной артерии всего на доли миллиметра. При дуплексном сканировании этот показатель хорошо определяется. Называется и толщина комплекса интима-медиа (т.н. КИМ). КИМ учитывается для оценки эффективности лечения.

Увеличение КИМ больше 1 мм чаще всего связано с такими факторами риска, как: курение, артериальная гипертензия, диабет, повышение холестерина и пр.

При прогрессировании заболевания начинают образовываться бляшки. Обычно они локализуются в т.н. каротидной бифуркации – это место разделения артерии общей сонной на внутреннюю и наружную. Наличие бляшки в этом сегменте является серьезным фактором риска инсульта и инфаркта миокарда. Поэтому очень важно своевременно выявить атеросклеротические изменения на ранних стадиях.

При дуплексном сканировании выявляется место дислокации бляшки, а также её форма, размер, структура и степень стеноза (сужения просвета). Когда просвет уже полностью закрыт — это окклюзия.

Во время исследования БЦА часто выявляется извитость артерий из-за их удлинения. Артерии удлиняются из-за атеросклероза и повышенного артериального давления. Извитость позвоночных артерий обычно происходит из-за дефектов шейного отдела позвоночника. Если извитость приводит к пережатию просвета, то это может стать причиной нарушения мозгового кровотока.

УЗ сканирование также применяется для обследования больных с травматическим поражением сосудов: расслоением стенки или аналогичных. Основным симптомом этого заболевания является сильнейшая головная боль, которую невозможно уменьшить обычными обезболивающими.

Атеросклероз обычно прогрессирует у людей, склонных к этой патологии наследственно. Факторы риска включают активные проблемы с артериальным давлением, сахарный диабет, факт курения, алкоголизм, жирная пища в рационе. Все это оказывает влияние на состояние БЦА. Наряду с УЗДС проводят общий осмотр пациента, опрос с целью выявить особенности его состояния. Для постановки уточнения диагноза проводят:

  • пальпацию артерий;
  • рентгеноскопию;
  • тесты на холестерин.

Артериальные стенки проверяют на жёсткость, применяя методику сфигмографии. Ультразвуковое допплеровское сканирование, вместе с остальными исследование позволяет поставить четкий диагноз.

Причины заболевания

Главной причиной в прекращении полноценного снабжения мозга кровью выступают стеноз и закупорка брахиоцефальных артерий. Ствол имеет форму рогатки, поэтому такая анатомическая особенность строения создает условия для излишней травматизации в данной артериальной области.

Этиология поражения брахиоцефальных сосудов не до конца изучена специалистами, но врачи выделяют главные факторы, влияющие на развитие атеросклероза в области БЦА:

  • курение и потребление больших доз крепких напитков – сосуды организма постоянно забиваются смолами, канцерогенами и испытывают негативное влияние этилового спирта. Из-за чего развивается или усугубляется нестенозирующий атеросклероз, со временем вызывая патологическое сужение и спазм капилляров;
  • длительный прием оральных контрацептивов у пациенток женского пола;
  • возраст старше 50 лет;
  • пол – у женщин признаки закупорки сосудов выражены меньше, чем у мужчин, поскольку у них тонус и эластичность артерий поддерживаются выделением гормона эстрогена. Но по достижении 50-летнего возраста шансы закупорки крупных артерий возрастают также и для женщин;
  • сопутствующие заболевания – при длительном течении артериальной гипертензии, сахарного диабета и патологий эндокринной системы все патологические процессы в капиллярах прогрессируют быстрее;
  • большое содержание холестерина «плохого» типа в плазме крови;
  • неправильное питание с преобладанием жиров животного происхождения, отсутствие в рационе овощей, зелени, злаков, рыбы и источников Омега 3 кислот;
  • лишний вес – организм полного человека потребляет в 10 раз больше кислорода во время движения, сосуд находятся в суженном спастическом состоянии. А поскольку тучные пациенты зачастую страдают от артериального давления и сахарного диабета, течение атеросклероза становится более опасным и агрессивным.

Усугубить состояние пациента со стенозом брахиоцефальных артерий могут частые стрессы

Капилляры, закупоренные твердыми холестериновыми отложениями, и так не могут полноценно пропускать кровь. А дополнительное сужение их при стрессовых ситуациях провоцируют раннее проявление признаков опасной патологии. Наследственность также играет немаловажную роль в развитии атеросклеротических изменений в артериях.

Если у человека есть родственники, уже страдающие от какого-либо типа атеросклероза, то шансы закупорки сосудов холестерином для него значительно увеличен. Тем более если здоровый человек постоянно курит, употребляет алкоголь, не соблюдает правил сбалансированного питания и мало двигается.

Как проводят УЗ допплеровское сканирование

Проводят исследование по следующей схеме. Для удобства сканирования и точности показаний пациент должен лежать. Больного укладывают на спину, обеспечив поддержку в области шеи, голову поворачивают вбок, в сторону от аппарата УЗИ. На кожу наносят проводящий гель, он обеспечивает свободное прохождение ультразвуковых волн. Сканер перемещают по поверхности кожи шеи, слегка нажимая, проводится поочередное исследование участков. Показания состояния артерий и вен отображаются на мониторе аппарата. В процессе исследования может потребоваться задержать дыхание по просьбе врача.

Особенности:

  1. Подозрения на патологические изменения в состоянии артерий становятся причиной углубленного сканирования.
  2. При этом исследование охватывает все ответвления сосудов, которые могут быть поражены.
  3. Для углубленной оценки параметров проводят функциональные тесты.
  4. Сканирование при этом проводят в разных положениях тела, пациента просят встать или сесть.

Исследование во всем повторяет принцип проведения простой ультразвуковой диагностики других органов и не вызывает дискомфорта или болевых ощущений. Длительность сканирования может продолжаться до 30 минут.

Механизм развития атеросклероза БЦА

При развитии стенозирующей формы атеросклероза работа кровотока зависит от строения виллизиева круга, который у малого количества людей имеет идеальную форму в строении и не имеет отклонений.

Поэтому при развитии атеросклероза стенозирующей формы при недостаточном кровообращении, намного чаще встречаются мозговые кровоизлияния (инсульт) и дисциркуляторного типа энцефалопатия.

Наиболее частая локализация холестериновых бляшек в таких местах:

  • На участках сосудов, где происходит их деления на более мелкие ответвления;
  • На сонной артерии, где происходит ее разделение на наружную ветку и на внутреннее ответвление.

Механизм развития осложнённой формы атеросклероза взаимосвязан с гемодинамикой, когда возникает частичная окклюзия, или же полное закупоривание артерии. Также причиной осложнённой формы могут служить эмболы, которые становятся частью атеросклеротической бляшки в сонных сосудах.

Причинами развития осложнений атеросклероза могут быть микротромбы, выходящие из участка атеросклеротического поражения и попадающие в более мелкие кровеносные артерии.

Атеросклероз внечерепных отделов чаще всего нарушает гемодинамику в БЦА, а закупоривание мозговых сегментов БЦА, наиболее часто взывает патология тромбоэмболия.

Риск развития мозгового инсульта на почве атеросклероза БЦА возрастает:

  • При возникновении патологии тромбообразования;
  • Зависимо от рыхлой структуры холестериновой бляшки;
  • При болезни стеноз сосудов.

Кроме системного заболевания атеросклероз в брахиоцефальных артериях может произойти развитие таких патологий:

  • Перегибы стенок сосудов;
  • Возникновение петель в артериях;
  • Аневризма БЦА — данная патология довольно редкая на данных сосудах.

Преимущества метода

Преимуществами УЗДС БЦА можно назвать:

  1. высокую информативность;
  2. оперативность исследования;
  3. безопасность и возможность неоднократного проведения;
  4. безболезненность процедуры.

УЗДС БЦА более информативно, чем обычное УЗДГ брахиоцефальных сосудов.

Во время исследования на мониторе формируется изображение, аналогичное обычному УЗИ, но на его фоне отчетливо виден сосуд, в котором и формируется кровоток. Благодаря преимуществам УЗДС БЦА считается золотым стандартом диагностики патологий. Своевременно сделанное УЗИ сосудов может спасти жизнь и предотвратить возможную инвалидность.

Узнайте больше об исследовании и о том, как делают дуплексное сканирование сосудов головы, из видео-ролика:

Показания к проведению

Сосуды брахиоцефальной области включают в себя интракраниальные (внутричерепные, непосредственно питающие головной мозг и окружающие ткани) и экстракраниальные (внечерепные, которые захватывают в сеть кровоснабжения ткани области шеи, лица, затылка и пр.). При дуплексном сканировании проводится оценка как первой, так и второй группы.

Показаниями для назначения дуплексного сканирования БЦА считаются:

  • головная боль;
  • головокружения;
  • нарушение координации движения;
  • проблемы с давлением;
  • обмороки;
  • повышенный уровень холестерина;
  • нарушение чувствительности (онемение) конечностей;
  • ухудшение зрения;
  • мелькание мушек в глазах;
  • ухудшение памяти и снижение концентрации;
  • предоперационное обследование.

Прямыми показаниями к проведению исследования являются следующие патологии:

  • атеросклероз;
  • ВСД;
  • гипертония;
  • сердечные патологии;
  • травмы шеи;
  • сдавливание артерий и вен и прочие травмы сосудов;
  • васкулиты;
  • заболевания крови;
  • перенесенный инсульт или инфаркт.

Также важным исследованием дуплексное сканирование представляется пациентам в возрасте старше 40 лет, с анамнезом по ОНМК — острым нарушениям мозгового кровообращения — и ТИА — транзиторным ишемическим атакам, с артериальной гипертензией, сахарным диабетом, повышенным уровнем липидов крови, высокой массой тела и планируемой операцией на миокарде.

Противопоказания

Применение аппарата абсолютно безвредно и не оказывает никакого воздействия на организм человека. Ограничений к использованию этой современной методики нет, причем для любой возрастной группы пациентов.

В некоторых случаях кальцифицированные атеросклеротические бляшки могут препятствовать проходящему ультразвуковому лучу и мешать диагностике.

Не стоит забывать о том, что профессионализм врача и хорошее оборудование играют одну из ключевых ролей при расшифровке результатов дуплексного сканирования, поэтому если медицинская организация не располагает профессионалами в этой сфере или подходящими аппаратами, лучше обойтись иными методами диагностики.

Подготовка к процедуре

Подготовка перед исследованием заключается в исключении из меню продуктов и блюд, которые могут воздействовать на тонус и наполнение сосудов, что исказит результаты исследования.

В день проведения исследования нельзя пить чай, кофе, энергетики, кока-колу, алкоголь, не стоит усердствовать с излишне острыми и солеными блюдами. Прямо перед УЗДС БЦА нельзя находиться в душных или прокуренных комнатах, так как это тоже может изменить кровенаполнение сосудов.

Лучше воздержаться за день до проведения исследования от приема витаминов и ноотропов. Обязательно проконсультируйтесь со специалистом, если вы принимаете лекарственные средства, влияющие на работу сердечно-сосудистой системы.

Как проводится?

Пациент ложится на спину на кушетку около аппарата, под шею ему врач кладет валик. Голову следует повернуть в сторону, противоположную от аппарата. Врач смазывает поверхность кожи гелем, облегчающим прохождение УЗ сигнала.

Датчиком врач будет исследовать сегмент за сегментом в области шеи, наблюдая за изменением сигнала на мониторе. Он может слегка надавливать датчиком на сосуды или просить на короткое время приостановить дыхание.

При выявлении патологических изменений проводят более тщательный осмотр всех сосудов, отходящих от этих ветвей.

Могут проводиться функциональные пробы — оценка изменений показателей при горизонтальном и вертикальном положении тела: и лежа, и сидя, и стоя.

Никаких дискомфортных ощущений во время исследования не возникает: по ощущениям процедура ничем не отличается от обычного знакомого всем УЗИ. Исследование длится 20-30 минут.

Полезное видео о том, как проводится транскраниальное дуплексное сканирование сосудов головного мозга (через черепную кость):

Расшифровка результатов исследования

Сканер зафиксирует необходимые показатели, врач внесет их в протокол сканирования. Расшифровка доплеровского спектра, картограммы движения крови займет не больше 10 минут, после которых вы получите результаты.

Результатом сканирования является распечатанный лист с перечнем исследованных сосудов и описанием их размеров и состояния. Расшифровка дает возможность определить, соответствуют ли сосуды анатомической норме, есть ли патология и пр. На основании расшифровки ваш лечащий врач при необходимости назначает лечение.

Расшифровка проводится по сопоставлению показателей:

  1. характера кровотока;
  2. его скоростей: систолической (max) и диастолической (min);
  3. толщины стенки;
  4. пульсаторного индекса (т.н. PI) – это отношение разности max и min скоростей к средней (суммы max скорости и двух min, разделенных на 3);
  5. резистивного индекса (т.н. RI) – это отношение разности max и min скоростей к min;
  6. систоло-диастолического отношения: max скорости, разделенной на min.

На основании 3 последних индексов судят о проходимости сосуда.

Нормальные показатели

Для разных сосудов брахиоцефальной зоны присущи свои индивидуальные нормы по результатам дуплексного сканирования. Для общей сонной артерии нормальным считается диаметр 4-7 мм, систолическая скорость кровотока 50-105 см/сек, диастолическая скорость 9-36 см/сек, а также индекс резистентности сосуда 0,6-0,9.

Для ветвей общей сонной артерии приемлемы следующие значения:

  • диаметр внутренней ветви – 3-6,5 мм; наружной ветви – 3-6 мм;
  • систолическая скорость кровотока внутренней ветви – 33-100 см/сек; наружной ветви – 35-105 см/сек;
  • диастолическая скорость кровотока внутренней ветви – 9-35 см/сек; наружной ветви – 6-25 см/сек;
  • индекс резистентности внутренней и наружной ветвей – 0,5-0,9.

Нормальные параметры позвоночных артерий:

Насколько это доступно по стоимости?

Такая диагностика требует использования дорогостоящего специализированного оборудования и специально обученных медицинских кадров, поэтому цены на исследование не отличаются своей либеральностью.

В крупных городах РФ средняя стоимость дуплекса от 2000 до 5000 рублей. В районах, более удаленных от столицы, можно сделать процедуру и за 800-1500 рублей. За рубежом же вы сможете пройти цветное дуплексное сканирование магистральных артерий головы и сосудов шеи за 500-600 долларов и выше.

Резюмируем. УЗДС БЦА — особый вид УЗ диагностики сосудов, которые обеспечивают питание мозга, других органов головы, шеи, пояса верхних конечностей.

Это доступное, безопасное, детализированное и информативное исследование, которое уже через десять минут может показать состояние сосудов и выявить причину некоторых неприятных симптомов. Ежегодное прохождение обследования позволит на 90% предугадать развитие мозгового инсульта.

Закладка Постоянная ссылка.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *